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Excerpt: Donner Prize finalists Yves Couturier, Lucie Bonin and Louise Belzile’s L’Intégration des Services en Santé

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livreIntegriteFive titles are shortlisted for the 2016/2017 Donner Prize, which recognizes excellence in public-policy writing by Canadians. The winner, who will be announced May, 15, will receive $50,000, while the other nominated authors will each receive $7,500.

Here is an excerpt from the introduction of Yves Couturier, Lucie Bonin and Louise Belzile’s shortlisted L’Intégration des Services en Santé: Une Approche Populationnelle (Les Presses de l’Université de Montréal).

Partout dans les pays avancés, les systèmes de santé et de services sociaux cherchent des solutions novatrices afin de mieux répondre aux besoins de leur population. Le présent ouvrage explore une piste particulièrement prometteuse, mais exigeante, celle de l’intégration des services. Nous verrons que ce mode de conception et d’organisation des services offre une façon concrète d’effectuer un changement paradigmatique majeur, soit le passage d’un mode d’organisation des services traditionnellement fondé sur les besoins des systèmes à une approche populationnelle par laquelle ce sont les besoins de la population qui structurent l’organisation des services, et non le contraire.

L’intégration des services propose déjà depuis quelques décennies d’augmenter la cohérence de l’organisation des services pour les clientèles présentant des problèmes de santé et sociaux complexes, comme c’est le cas pour certaines personnes connaissant une perte d’autonomie fonctionnelle1 en raison de maladies chroniques ou de déficiences d’origines diverses. Pour ces situations cliniques, il est reconnu que l’intégration des services porte des effets positifs en matière de performance des systèmes, de satisfaction des besoins des usagers et de qualité des soins qui leur sont prodigués, et ce, tout particulièrement pour les clientèles les moins bien desservies par le mode classique d’organisation des services, comme les personnes marginalisées en raison de leur statut socioéconomique, par exemple (Øvretveit, 2011).

Cette solution participe d’une intervention publique destinée à l’ensemble de la population, et non pas seulement aux personnes aînées en perte d’autonomie fonctionnelle — pour qui plusieurs travaux ont été faits à ce propos. Elle s’adresse à toute personne — quel que soit son état de santé, son niveau d’autonomie fonctionnelle, ses habitudes et conditions de vie —, et contribue au développement de la santé et du bien-être de chacun pour ainsi éviter, autant que faire se peut, l’émergence d’un problème social ou de santé. Cette piste de solution s’appuie sur une idée simple, mais puissante, à savoir que la manière dont sont organisés les services constitue l’un des déterminants de la santé2 sur lesquels il est possible d’agir pour accroître l’e cience des services, l’expérience de soin et, ce faisant, la santé et le bien-être des usagers3 et de la population. Un système de santé et de services sociaux plus cohérent sera plus e cace sur les plans budgétaire et fonctionnel, et donc, in fine, sur le plan clinique, soit le plan le plus important de tous.

Cette façon de concevoir les services découle de travaux issus d’un croisement de domaines de recherche, liant l’organisation des services, la recherche clinique et la santé publique. Le lecteur observera que ce que nous proposons ici navigue entre un rappel de principes provenant de ces trois domaines et repris par les grandes organisations internationales en santé, de savoirs probants, d’observations tirées de la recherche, de l’expérience clinique, et d’une analyse des conditions réelles de leur mise en œuvre concrète. Ainsi, nous discuterons en même temps de ce qui a été, de ce qui advient et de ce qui devrait selon nous advenir à long terme. Parfois, nous indiquerons ce que nous pensons nécessaire de faire alors même que certaines décisions politiques vont dans un autre sens. Cela montre bien que le chercheur n’est pas un décideur, et que la réalité ne peut jamais être contenue dans un livre, aussi bon soit-il.

De plus, le projet de réaliser l’intégration des services dans un continuum cohérent4 allant de la promotion de la santé5 à la prévention6, en passant par le service curatif ou de réadaptation, et ce, suivant une perspective populationnelle, n’est jamais accompli. Il s’agit en effet d’un mouvement continu, sans véritable point d’arrivée.

La thèse de ce livre sera développée à partir de l’expérience québécoise, non pas en ce qu’elle serait meilleure que d’autres, mais bien parce que c’est celle que nous connaissons. D’autres chemins sont possibles, d’autres choix sont faits ici ou là, chaque système de santé et de services sociaux devant formuler ses propres compromis, raisonnables dans son contexte. Ce qui importe ici n’est pas tant le choix entre tel ou tel outil, entre telle ou telle forme de coordination, etc. Le livre ne vise pas la promotion de modalités particulières. Nous nous intéressons plutôt à l’élucidation des principes qui sous-tendent la conception de ces outils, aux mécanismes et aux pratiques, de façon à nourrir la réflexion puis l’action de ceux qui décident, de ceux qui gèrent et de ceux qui interviennent dans les systèmes de santé et de services sociaux. Ce sera à eux d’arbitrer les éventuels écarts entre ce qu’il est souhaitable et possible de faire dans leur contexte.

Ce défi du passage des principes, a priori positifs, à une pratique fonctionnelle durablement implantée est fort diffcile, mais il doit être relevé au bénéfice de tous, y compris des aînés, pour leur vieillissement en bonne santé7.

  1. Le concept de perte d’autonomie fonctionnelle focalise le regard sur les effets concrets, donc fonctionnels, que produit une incapacité que connaît une personne. Cette dernière demeure apte à exercer son autonomie sur le plan décisionnel, malgré la présence d’incapacités, voire une situation de handicap, soit une incapacité non compensée.
  2. Les déterminants de la santé et du bien-être désignent les facteurs et les conditions qui ont une incidence sur la santé et le bien-être. Ils font référence aux facteurs biologiques, aux habitudes de vie et aux comportements liés à la santé et au bien-être, à l’environnement physique et social, c’est-à-dire aux conditions de vie des personnes et des groupes, ainsi qu’à l’organisation des soins et des services.
  3. Nous choisissons ce terme pour exprimer le rôle actif de la personne dans le système de santé et de services sociaux; il n’est pas patient, mais bien un acteur qui fait usage de services qui lui sont offerts.
  4. Le continuum de services englobe divers types de services: promotion de la santé, prévention des maladies, adaptation, traitement, suivi, réadaptation, soutien à l’intégration sociale et soutien en fin de vie (MSSS, 2004).
  5. La promotion de la santé est le processus qui consiste à conférer aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé en vue de l’améliorer (OMS, 1986). Elle représente un processus social et politique global qui comprend non seulement des actions visant à renforcer les aptitudes et les capacités des individus, mais également des mesures visant à changer la situation sociale, environnementale et économique, de façon à réduire ses effets négatifs sur la santé publique et sur la santé des personnes (OMS, 1999). Le principal critère qui devrait permettre de déterminer si une initiative peut être considérée comme de la promotion de la santé est l’ampleur avec laquelle elle s’engage dans un processus d’autonomisation ou de développement des capacités d’une communauté (Rootman et al., 2001).
  6. La prévention vise des individus et des groupes qui sont jugés particulièrement à risque. La prévention primaire vise à intervenir avant l’apparition des problèmes si le patient est exposé à un facteur de risque qui est modifiable. Elle consiste à offrir, par exemple, des conseils appropriés sur les comportements sains, de la vaccination ou de la chimio-prophylaxie. La prévention secondaire vise à dépister la maladie à un stade où le patient est asymptomatique (par exemple: dépistage des cancers ou des maladies chroniques). La prévention tertiaire quant à elle vise à prévenir la détérioration d’une maladie ou d’un problème social diagnostiqué (Groulx, 2007).
  7. Le concept du vieillissement en santé désigne un processus permanent d’optimisation des possibilités des personnes aînées leur permettant de préserver et d’améliorer leur santé et leur bien-être de façon à conserver leur autonomie et leur qualité de vie, et à favoriser des transitions harmonieuses entre les différentes étapes de leur vie (Santé Canada, 2002), quel que soit leur état de santé.